Cos'è un fistola ano e come appare. Il trattamento è possibile senza chirurgia?

Fistola del retto è spesso formata a causa di paraproctiti, così come altre malattie del tratto intestinale. Spesso una persona potrebbe non notare i primi segni della malattia o scriverli in altri stati del corpo.

Questo comportamento spesso porta al fatto che la fistola anale comincia a crescere, si inasprisce e il tessuto intorno a esso si infiamma.

È impossibile curare una tale malattia da solo e dovrai ricorrere alla chirurgia.

Caratteristica della fistola

Le fistole sono i canali che scorrono dall'intestino all'ano e escono o penetrano negli organi interni adiacenti. Tali canali sono spesso pieni di pus e infiltrati e contengono feci e microbi. Spesso il processo infiammatorio colpisce i tessuti adiacenti e altre parti dell'intestino. Le fistole del retto sono classificate in base a diversi parametri.

Il passaggio è dritto, non ha ramificazioni, non si formano cicatrici del tessuto e non vi è alcun pus e infiltrazione, qualsiasi fistola rettale attraversa diverse fasi di sviluppo prima che diventi difficile risolvere un problema difficile.

Ci sono tali fasi di sviluppo:

  1. L'apertura all'uscita della fistola è circondata da tessuto cicatriziale, che continua a crescere. Non c'è ancora pus e infiltrazione.
  2. Il tessuto cicatriziale si stacca, ma compaiono ulcere.
  3. La fistola ha rami, molte ulcere. La presenza di infiltrazione è annotata nella fistola.

La fistola anorettale è un grosso problema per le persone, ma se non viene trattata, le complicazioni possono diventare molto più fastidiose. Pertanto, è importante diagnosticare la fistola rettale in modo tempestivo, meglio nella fase iniziale di sviluppo, quindi sarà meglio rispondere al trattamento.

Cause della fistola del retto

La fistola anorettale o adrectal appare più spesso dopo essere stata sottoposta a paraproctite e non trattata. Ma ci sono anche altre cause di fistola rettale, vale a dire:

  • errore chirurgico quando viene trattata la paraprocitite, ma in tempo di intervento le aree interessate non vengono completamente rimosse;
  • malattie intestinali (morbo di Crohn, diverticolite, ragadi anali, emorroidi);
  • complicazioni dopo la rimozione di una emorroidi - fibre muscolari suturate;
  • lesioni del retto ricevute in modo indipendente o durante procedure mediche diagnostiche;
  • clamidia, sifilide;
  • tubercolosi intestinale;
  • neoplasie maligne nell'intestino, specialmente nel retto;
  • lesione postpartum nelle donne.

Spesso il problema è aggravato dalla costipazione cronica a lungo termine, quando compare solo una fistola, le feci, che non possono lasciare il corpo in modo tempestivo, iniziano a intasare il passaggio e rilasciano tossine. Ciò contribuisce a uno sviluppo più attivo della fistola, oltre ad aggravare la complessità del processo stesso.

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sintomi

I sintomi di questa patologia sono spesso così pronunciati che è semplicemente impossibile confonderli con i segni di altre malattie. I pazienti si lamentano di:

  • dolore addominale, così come nella zona rettale, il dolore all'ano è aggravato durante l'atto di defecazione;
  • scarico di pus dall'uscita della fistola, che è visibile su abbigliamento e biancheria intima;
  • deterioramento delle fessure anali esistenti o la formazione di nuove fessure anali;
  • debolezza e prestazioni ridotte;
  • la presenza nelle feci di impurità di sangue e pus, un odore caratteristico non specifico;
  • irritazione dell'ano dovuta allo scarico della fistola, alla comparsa di eruzioni cutanee nella regione anale e perianale;
  • aumento della temperatura corporea;
  • la fistola adrettale può portare all'infiammazione degli organi genitali femminili, che sarà accompagnata dal dolore e dallo scarico del pus dalla vagina;
  • problemi con la vita sessuale negli uomini.

I pazienti raramente soffrono di tali sintomi per un lungo periodo di tempo, quindi cercano di chiedere l'aiuto di un proctologo per l'escissione della fistola al fine di liberarsi del problema che li sta tormentando, così come di eliminare altri segni di malattia colorettale.

diagnostica

È piuttosto semplice diagnosticare la fistola rettale al momento della raccolta della storia e dell'esame digitale dell'intestino. Tuttavia, per confermare la diagnosi, oltre a stabilire le cause della formazione di passaggi e l'individuazione di malattie associate, i medici utilizzano misure diagnostiche aggiuntive.

Questi includono:

  1. Rectoromanoscopy - ispezione con una sonda dell'area rettale, è possibile saperne di più su ciò che è qui.
  2. Colonscopia: esame del retto e dell'intestino crasso utilizzando una sonda con la possibilità di prelevare materiale per la biopsia.
  3. Ultrasonografia: esame del retto con una macchina ad ultrasuoni, quando il tubo stesso viene inserito nell'intestino e gli ultrasuoni vengono consegnati dall'interno.
  4. Colorazione dell'ano - con l'aiuto del colorante iniettato nel retto, è possibile identificare una fistola osservando il contenuto e la distribuzione della sostanza nell'intestino.
  5. Fistolografia: una radiografia del retto viene effettuata utilizzando un agente di contrasto.
  6. Sfinterometria: consente di scoprire le prestazioni dello sfintere dell'ano.
  7. L'esame microbiologico della scarica dal retto o direttamente dalla fistola stessa - consente di stabilire la presenza di un'infezione batterica associata alla malattia.
  8. TAC - si esegue nel caso in cui la fistola abbia complicato gli organi vicini.

Questi metodi diagnostici consentono di stabilire una diagnosi accurata, nonché di identificare la causa della comparsa di una fistola, se ci sono altre malattie intestinali. È anche necessario che il medico spieghi come trattare non solo la fistola stessa, ma anche le altre sue complicazioni o malattie concomitanti.

trattamento

Il trattamento senza chirurgia è in una forma di realizzazione - versando la colla di fibrina nel passaggio fistoloso fino a riempirlo completamente, seguito da una sutura di entrambe le aperture della fistola intestinale. Tuttavia, tale trattamento non garantisce il completo recupero e l'assenza di riformazione delle fistole, soprattutto se la causa iniziale della malattia non viene eliminata.

operazione

Il trattamento chirurgico consiste nell'asportazione della fistola e nel drenaggio delle ulcere. Durante l'escissione, è importante non danneggiare il tessuto sano e essere estremamente chiari, per limitare l'area interessata. L'operazione per rimuovere una fistola rettale avviene in anestesia generale ed è indolore per il paziente, il che non può essere detto del periodo postoperatorio.

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È anche possibile eseguire un'operazione del genere con un laser. Ci vorrà meno tempo e ridurre il rischio di infezione, il paziente sarà in grado di tornare al loro solito stile di vita nei prossimi giorni. Tuttavia, tale operazione è più costosa.

A questo punto, è necessario seguire le regole:

  • nei primi tre giorni non ci sono stati movimenti intestinali, quindi il paziente è praticamente impossibile da mangiare, si può bere solo brodi e acqua, il glucosio viene iniettato per via endovenosa. Questo è fatto per prevenire lesioni al canale chiuso da masse fecali.
  • il cibo era ulteriormente liquido e in piccole porzioni, così che le feci erano morbide e non danneggiavano l'intestino;
  • il paziente ha tenuto il riposo a letto, non ha sollevato pesi;
  • le medicazioni sono state effettuate regolarmente, un unguento con effetto anestetico può essere usato per alleviare il dolore dopo l'intervento chirurgico.

Il trattamento dura circa due settimane in modo che la malattia non si ripeta, è necessario stabilire quale sia la fistola in questo caso, e cercare di evitare questo fattore, o trattare la malattia esistente che provoca questo fenomeno.

Anche le emorroidi "trascurate" possono essere curate a casa, senza chirurgia e ospedali. Basta non dimenticare di mangiare una volta al giorno.

complicazioni

La fistola del retto è molto pericolosa per le sue complicanze. Se il contenuto purulento cade nella cavità addominale, può svilupparsi una peritonite, che è spesso fatale. Anche a causa di emorragia fistola è possibile, che può portare ad anemia. L'intossicazione del corpo con le feci stagnanti, quando la fistola interferisce con la sua produzione, può influenzare negativamente il benessere generale del paziente, così come le funzioni di altri organi.

Se le cicatrici si formano in grandi quantità, può minacciare la rottura dello sfintere, che porta ulteriormente all'incontinenza delle masse fecali. Inoltre, in alcuni casi, una fistola può causare una neoplasia maligna.

Affinché la malattia non arrechi danni significativi all'organismo, deve essere trattata immediatamente, non posticipandola più tardi. Il retto della fistola ha buone possibilità di remissione completa senza il ritorno della malattia. Se un'operazione viene eseguita in tempo, la persona rimane perfettamente funzionante e ha uno stato di salute normale.

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Fistola rettale - sintomi e trattamento

Proctologo, esperienza di 16 anni

Data di pubblicazione 11 gennaio 2018

Il contenuto

Cos'è una fistola rettale? Le cause, la diagnosi e i metodi di trattamento saranno discussi nell'articolo del Dr. P. Soloviev, un proctologo con 16 anni di esperienza.

Definizione della malattia. Cause di malattia

Anus fistula (retto) è un decorso patologico, coperto da tessuto di granulazione e che collega l'apertura primaria all'interno del canale anale con l'apertura secondaria sulla pelle perianale o perineo; i passaggi secondari possono essere multipli e possono iniziare dallo stesso foro principale.

La descrizione delle fistole del retto risale indietro nel tempo, persino Ippocrate, all'incirca nel 430 aC. O., descrisse il trattamento chirurgico delle fistole e fu la prima persona ad usare il neton (dal setole latino setole).

Nel 1376, il chirurgo inglese John Ardern (1307-1390) scrisse "Un trattato sulla fistola dell'ano, emorroidi e clisteri", dove descrisse la fistulotomia e l'uso di un setone. [1]

Tra la fine del XIX e l'inizio del XX secolo, eminenti chirurghi come Gudsal e Miles, Milligan e Morgan, Thompson e Lockhart-Mummery contribuirono in modo significativo al trattamento della fistola anale. Questi medici hanno proposto teorie sulla patogenesi e sui sistemi di classificazione delle fistole anali. [2] [3]

Nel 1976, Parks chiarì il sistema di classificazione, che è ancora ampiamente utilizzato. Negli ultimi decenni, molti autori hanno introdotto nuovi metodi per minimizzare la frequenza delle recidive e delle complicanze associate all'incontinenza, ma, nonostante più di due millenni di esperienza, la fistola anale rimane un difficile problema chirurgico. [4]

anatomia

Comprendere l'anatomia pelvica e l'anatomia dello sfintere è un prerequisito per una chiara comprensione del sistema di classificazione per la fistola anale.

Lo sfintere esterno è un muscolo striato, soggetto al controllo volontario della coscienza, costituito da tre parti: sottocutanea, superficiale e profonda.

Sfintere anale interno - muscolo liscio con controllo autonomo, è una continuazione dello strato muscolare circolare della parete rettale.

Nella maggior parte dei casi, la regola Goodsall aiuta a comprendere l'anatomia della fistola anale. Questa regola afferma che le fistole con un'apertura esterna di fronte a un piano che passa attraverso il centro dell'ano corrisponderanno ad un passaggio fistoloso anteriore diretto. La fistola con i loro buchi, situati dietro questa linea, corrisponderà a una linea contorta alla linea centrale posteriore. Le eccezioni a questa regola sono i fori esterni, distanti più di 3 cm dal bordo anale. Si verificano quasi sempre come tratto primario o secondario dalla linea mediana posteriore, che corrisponde al precedente ascesso a ferro di cavallo. [7] [8]

La vera prevalenza della fistola è sconosciuta. L'incidenza di fistola dopo ascesso anale varia dal 26% al 38%. [5] [12] Uno studio ha rilevato che l'incidenza di fistola era di 8,6 casi ogni 100.000 abitanti. Per gli uomini, la prevalenza è di 12,3 casi per 100.000 abitanti e per le donne è di 5,6 casi per 100.000 abitanti. Il rapporto tra uomini e donne è 1,8: 1. L'età media dei pazienti è di 38,3 anni. [13]

I sintomi della fistola del retto

Quando si raccoglie la storia della malattia, è possibile chiarire le informazioni su dolori, infiltrati, sigilli e drenaggio chirurgico spontaneo o urgente di ascesso anorettale.

Segni e sintomi della fistola anorettale:

  • scarico perianale;
  • il dolore;
  • gonfiore;
  • sanguinamento;
  • irritazione della pelle;
  • aperture fistolose esterne.

Punti importanti nella storia del paziente che aiutano a suggerire una fistola complessa:

  • malattia infiammatoria intestinale;
  • diverticolite;
  • precedente radioterapia per cancro della prostata o del retto;
  • la tubercolosi;
  • terapia ormonale;
  • Infezione da HIV

Una varietà di sintomi e pazienti con fistole anorettali possono includere:

  • dolore addominale;
  • perdita di peso;
  • cambiare nelle viscere.

Patogenesi della fistola rettale

Nella maggior parte dei casi, la fistola rettale è una conseguenza dell'ascesso anorettale. Di norma, a livello della linea dentata intorno alla circonferenza nel canale anale si trova da 8 a 10 ghiandole anali. Queste ghiandole passano attraverso lo sfintere interno e terminano nello spazio intestinale, che successivamente fornisce il percorso per diffondere l'infezione. Un'ipotesi crittogena nica afferma che l'infezione inizia nelle ghiandole anali e si diffonde attraverso lo sfintere, causando l'ascesso anorettale.

Dopo il drenaggio chirurgico o spontaneo sulla pelle perianale, a volte rimane un ciclo fistoloso. L'istruzione del tratto fistoloso dopo ascesso anorettale si verifica nel 7-40% dei casi. [10] [11]

Altre fistole si sviluppano una seconda volta: dopo l'infortunio (corpi estranei), morbo di Crohn, ragadi anali, tumori, radioterapia, actinomicosi, tubercolosi e malattie trasmesse sessualmente.

Classificazione e fasi di sviluppo della fistola rettale

Classificazione, la più utile nella pratica clinica, rispetto alla fistola alle fibre dello sfintere (Classificazione per parchi): [3]

1. intersfinkternye (intrasphincter);

Fistola interstirter:

  • risultato di ascesso perianale;
  • Inizia a livello della linea dentata, quindi passa attraverso lo sfintere interno nello spazio interfibologico tra lo sfintere anale interno ed esterno e termina nella cute perianale o nel perineo;
  • l'incidenza è del 70% di tutte le fistole anali;
  • opzioni: nessun foro esterno sul perineo; colpo alto cieco; colpo alto al terzo inferiore del retto o piccolo bacino.

Fistola di Transfinkter:

  • il più delle volte si verifica a causa dell'ascesso ischiorettale;
  • parte dall'apertura interna sulla linea dentata, passa attraverso gli sfinteri anali interni ed esterni nella fossa ischiorettale e termina sulla cute perianale o perineo;
  • l'incidenza è del 25% di tutte le fistole anali;
  • opzioni: alto corso fistoloso con un buco nel perineo; corso fistoloso alto cieco.

Fistola Suprafungal:

  • nasce dall'ascesso sopragalterante;
  • si estende dall'apertura interna sulla linea dentata allo spazio dello sfintere, lo sperone passa sopra il muscolo puborettale, per poi scendere nella zona ischeorettale fino allo sfintere anale esterno e infine alla cute perianale o al perineo;
  • incidenza - 5% di tutte le fistole anali;
  • opzioni: alto tratto cieco (cioè, sentito attraverso la parete rettale sopra la linea dentata).

Fistola di Extrasphincter:

  • può essere associato a: penetrazione di un corpo estraneo nel retto, drenaggio attraverso l'elevatore, danno penetrante al perineo, morbo di Crohn, un tumore o il suo trattamento, con malattia infiammatoria pelvica;
  • passa dalla pelle perianale attraverso la fossa ischiorettale, continua verso l'alto, attraverso i muscoli del levator ani (sollevando l'ano) alla parete rettale, completamente fuori dallo sfintere, con o senza connessione alla linea dentata;
  • incidenza - 1% di tutte le fistole anali.

Classificazione dei codici terminologici procedurali (CPT, American Medical Association)

  • sottocutaneo;
  • sottomuscolare (intersphincter, basso transfinkter);
  • complesso, ricorrente (alta transfinkterny, suprasfinkterny ed extrasfinkterny, fistula multipla, ricorrente);
  • fistola secondaria.

La classificazione sviluppata da Parks et al. Non include le fistole sottocutanee. Queste fistole non appartengono a crittoglandolari, di solito si verificano a causa di ragadi anali non cicatrizzanti o procedure anorettali (ad esempio, emorroidectomia o sfinterotomia).

Complicazioni della fistola rettale

  • ritenzione urinaria;
  • sanguinamento;
  • infezione;
  • trombosi di emorroidi.

Complicanze postoperatorie ritardate:

  • recidiva;
  • incontinenza (gas, feci);
  • stenosi anale - il processo di guarigione causa la fibrosi anale;
  • guarigione lenta della ferita.

Recidiva postoperatoria e tassi di incontinenza (varia a seconda della procedura eseguita):

  • fistulotomia standard: il tasso di recidiva è 0-18% e il tasso di incontinenza è 3-7%;
  • Uso set: il tasso di recidiva è 0-17% e il tasso di incontinenza è 0-17%;
  • spostamento della mucosa: il tasso di recidiva è 1-17%, incontinenza - 6-8%.

Diagnosi della fistola rettale

ispezione

Il medico dovrebbe esaminare l'intero perineo, compresa l'apertura esterna, che è un seno aperto o un innalzamento del tessuto di granulazione. Lo scarico spontaneo di pus o sangue attraverso l'apertura esterna può essere visibile o apparire durante un esame rettale digitale.

L'esame rettale digitale può rivelare un passaggio fistoloso sotto forma di una corda sotto la pelle, inoltre aiuta a identificare l'infiammazione acuta che non si è ancora arrestata. L'indurimento laterale o posteriore implica il flusso postoanale o isorettale profondo.

Il medico deve determinare la relazione tra l'anello anorettale e la posizione del tratto di fistola prima che il paziente si rilassi dopo l'anestesia. Il tono dello sfintere e lo sforzo volitivo dovrebbero essere valutati prima di qualsiasi intervento chirurgico per determinare se è indicata la sfinterometria preoperatoria. Di solito è richiesta l'anoscopia per identificare l'apertura interna. La maggior parte dei pazienti avverte dolore nel sondare il tratto fistoloso in ufficio, e questo dovrebbe essere evitato.

Test di laboratorio

Non sono richiesti esami di laboratorio speciali per la diagnosi di un percorso fistoloso (gli studi preoperatori standard sono condotti a seconda dell'età e delle malattie associate). I risultati delle ispezioni locali rimangono la base della diagnosi.

Studi strumentali

Nella pratica di routine, i metodi di ricerca a raggi X non vengono eseguiti, poiché nella maggior parte dei casi l'anatomia del tratto fistoloso può essere determinata in sala operatoria. Tuttavia, tali studi possono essere utili quando l'orifizio primario è difficile da identificare o quando la malattia si ripresenta. Nel caso di fistole ricorrenti o multiple, tali studi possono essere utilizzati per identificare percorsi secondari o aperture primarie mancanti. [14]

fistulografia

Questo metodo prevede l'introduzione del contrasto attraverso l'apertura interna o esterna, seguita da raggi X, per determinare il decorso della fistola.

La Fistolografia è ben tollerata, ma può essere dolorosa quando un mezzo di contrasto viene iniettato nel tratto fistoloso. La precisione varia dal 16% al 48%. [15]

Ecografia endoanale o endorettale

L'ecografia endoanale o endorettale (ultrasuoni) comporta l'inserimento di un trasduttore ultrasonico da 7 o 10 MHz nel canale anale per determinare l'anatomia dello sfintere anale e differenziare le fistole intestinale e transfincter. L'aggiunta di perossido di idrogeno attraverso l'apertura esterna può aiutare a determinare il percorso fistoloso, che può essere utile per la mancanza di aperture interne.

L'ecografia endoanale / endorettale è del 50% più efficiente di una semplice ispezione, aiuta a rilevare un'apertura interna difficile da localizzare. [16]

Imaging a risonanza magnetica

La risonanza magnetica (MRI) mostra una compliance dell'80-90% con i risultati intraoperatori. La risonanza magnetica sta diventando lo studio di scelta per la valutazione di fistole complesse e fistole ricorrenti, che riduce la frequenza delle recidive, fornendo informazioni su passaggi e cavità aggiuntivi sconosciuti. [17] [18]

Manometria anale

Viene eseguito durante la pianificazione di un'operazione, tra cui:

  1. pazienti che hanno diminuito il tono durante la valutazione preoperatoria;
  2. pazienti con una storia di precedente fistulotomia;
  3. pazienti con una storia di danno ostetrico;
  4. pazienti con un alto transfinkter o fistola soprasfinente;
  5. pazienti anziani.

Trattamento della fistola rettale

Dissezione di fistola, fistulotomia

La dissezione della fistola (fistulotomia) è utilizzata per l'85-95% della fistola primaria (sottocutanea, intersinfusa e transfincera bassa).

La sonda viene condotta nel tratto fistoloso attraverso i fori esterni ed interni. Usando un bisturi o un elettrocoagulatore, la pelle, il tessuto sottocutaneo e lo sfintere interno vengono sezionati, quindi viene aperto l'intero tratto fistoloso.

Con una posizione bassa della fistola, lo sfintere interno e la parte sottocutanea dello sfintere esterno possono essere divisi perpendicolarmente alle fibre principali. Il curettage viene eseguito per rimuovere il tessuto di granulazione sul fondo della ferita. La ferita è lasciata aperta e non suturata.

Escissione della fistola (fistulectomia) - completa rimozione del percorso fistoloso con i tessuti circostanti, che lascia difetti della ferita che richiedono più tempo per la guarigione e non offre alcun vantaggio rispetto alla fistulolotomia.

Esecuzione di legature (seton, seton)

Il seton può essere consegnato separatamente, in combinazione con fistulotomia oa fasi.

  • fistole complesse (alto transfinkter, suprasfincter, extrasfinkter) o fistole multiple;
  • fistole ripetute dopo precedente fistulolotomia;
  • fistola frontale nelle donne;
  • fallimento dello sfintere anale;
  • pazienti con malattia di Crohn o pazienti immunosoppressi.

Oltre a determinare visivamente il numero di muscoli dello sfintere coinvolti, le legature drenano la fistola, stimolano la fibrosi e gradualmente tagliano la fistola. Le reti possono essere realizzate con suture o lattice non assorbibili.

Tecnica one-step (taglio)

La legatura viene eseguita attraverso il passaggio fistoloso e viene serrata all'esterno. Con il tempo, il passaggio fistoloso erompe gradualmente, la fibrosi si verifica sopra la legatura. Il tempo di trattamento è di 6-8 settimane.

Ricorrenza e incontinenza fecale sono fattori importanti da considerare quando si utilizza questo metodo. Le percentuali di successo per i gruppi di taglio variano dall'82% al 100%; tuttavia, i tassi di incontinenza a lungo termine possono superare il 30%.

Tecnologia a due stadi (drenaggio / fibrosi)

La legatura viene mantenuta intorno alla parte profonda dello sfintere esterno dopo un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo, del muscolo interno dello sfintere e della porzione sottocutanea dello sfintere esterno.

In contrasto con la rete di taglio, in questa forma di realizzazione, la legatura rimane legamente legata per drenare lo spazio dello sfintere e stimolare la fibrosi nella parte profonda dello sfintere. Non appena la ferita superficiale guarisce completamente (dopo 2-3 mesi), il muscolo dello sfintere collegato dalla legatura viene separato.

Spostamento del lembo della mucosa (tecnica FLAP, Advancement Rectal Flap)

Il movimento della mucosa è indicato nei pazienti con fistola cronica alta, ma le indicazioni possono essere uguali a quelle della legatura. [19] Vantaggi: una procedura in un'unica fase, senza ulteriori danni allo sfintere. Svantaggi: bassa efficienza in pazienti con malattia di Crohn o infezione acuta.

Questa procedura include una fistulotomia completa con la rimozione del tratto primario e secondario e la completa rimozione dell'apertura interna.

Un lembo mucoso-submucoso con un'ampia base prossimale viene escreto (il doppio della larghezza dell'apice). Il difetto muscolare interno viene suturato con suture assorbibili e il lembo viene cucito sopra il foro interno, in modo che la linea di sutura non si sovrapponga alle suture sullo sfintere.

Tappi e adesivi ("colla di fibrina" (colla di fibrina) e "tappo di collagene" (tappo di collagene)

I progressi della biotecnologia hanno portato allo sviluppo di nuovi adesivi tissutali e biomateriali formati sotto forma di spine di tipo fistoloso. A causa della natura meno invasiva di questi trattamenti, riducono le complicanze postoperatorie e il rischio di incontinenza, ma i risultati a lungo termine, specialmente nelle fistole complesse, hanno un alto tasso di recidiva.

Le forme registrate contenenti la colla di fibrina per il trattamento delle fistole anali hanno un tasso di recidiva durante l'anno dal 40 all'80%.

Esistono prove dell'uso positivo di materiali più recenti, come una matrice dermica priva di cellule e una forcella bioassorbibile Gore Bio-A, a fistole basse. La valutazione dei tassi di successo a lungo termine con l'aiuto della tecnologia plug-in per le malattie complesse si baserà su ulteriori dati provenienti da studi randomizzati.

In uno studio controllato randomizzato progettato per valutare l'efficacia e la sicurezza del sughero in pazienti con fistola perianale nella malattia di Crohn, Senéjoux et al. non hanno trovato che la spina fosse superiore al seton per chiudere la fistola, indipendentemente dal fatto che la fistola fosse semplice o complessa.

È stato anche proposto un trattamento combinato di conservazione dello sfintere, che include sia un tappo nella fistola che una riduzione del lembo rettale per il trattamento delle fistole transfinali.

Procedura LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)

La legatura del tratto di fistola interfincere (LIFT) è una procedura che preserva lo sfintere in fistole transfincere complesse, descritte per la prima volta nel 2007. Viene eseguito accedendo allo spazio dello sfintere per garantire la chiusura sicura dell'apertura interna e rimuovere il tessuto crittogalenico interessato.

Il tratto interfunzionale viene identificato e separato eseguendo un'accurata dissezione attraverso lo spazio interfunzionale dopo una piccola incisione sopra la sonda che collega le aperture esterne ed interne. Dopo l'isolamento, il tratto dello sfintere viene legato vicino allo sfintere interno e quindi visualizzato sul lato distale dal punto di legatura. Il perossido di idrogeno viene introdotto attraverso il foro esterno per confermare la corretta separazione del passaggio fistoloso. Curettage della parte rimanente della fistola. Incisione interspincolare suturata con materiale assorbibile. La ferita nell'area dell'apertura esterna è lasciata aperta per le medicazioni.

A causa della relativa novità, il metodo LIFT non è stato ampiamente studiato. Lo studio randomizzato ha coinvolto 39 pazienti con fistole complesse che avevano fallito le precedenti operazioni e sono stati trattati con il metodo LIFT, i tassi di successo erano paragonabili a quelli osservati con la tecnica FLAP. La probabilità di una recidiva entro 19 mesi era dell'8% per il metodo LIFT rispetto al 7% per la tecnica FLAP. Il tempo di recupero era più breve nel gruppo LIFT (1 contro 2 settimane), ma non c'erano differenze nei tassi di incontinenza.

Trattamento laser delle fistole (FiLaC - Fistula laser closure)

FiLaC - trattamento della fistola rettale con una sonda laser radialmente radiante inventata. Si tratta di un nuovo metodo di trattamento della paraprocitite cronica, che utilizza una speciale sonda laser, che elimina l'epitelio della fistola e allo stesso tempo distrugge i restanti passaggi fistolosi. In questo caso, la fistola anorettale viene rimossa delicatamente, senza lesioni allo sfintere, pur mantenendo la funzione dello sfintere anale. Studi recenti hanno mostrato risultati molto incoraggianti da questo nuovo tipo di trattamento della fistola.

stoma

In rari casi, può essere dimostrata la creazione di una colostomia da presa per facilitare il trattamento della complessa fistola anale ricorrente. Le indicazioni più comuni sono:

  • fascite perineale necrotizzante;
  • grave malattia di Crohn anorettale;
  • fistole rektavaginalny ricorrenti;
  • fistola indotta da radiazioni.

Cura postoperatoria

Dopo l'intervento chirurgico, la maggior parte dei pazienti può essere trattata in regime ambulatoriale, con le raccomandazioni sulla dimissione e un'attenta osservazione. Durante la cura successiva vengono utilizzati bagni sedentari, analgesici e ammorbidenti delle feci (ad esempio preparazioni di crusca e piantaggine).

Previsione. prevenzione

L'osservazione dinamica da parte di un coloproctologo per le prime settimane aiuta a garantire un trattamento adeguato e la guarigione delle ferite.

È importante assicurarsi che la ferita interna non si chiuda prematuramente, causando una seconda fistola. Un test delle dita può aiutare a rilevare la fibrosi precoce. La guarigione delle ferite di solito avviene entro 6 settimane.

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Fistola pararettale

Abdullaev Rustam Kazimovich

Medico-coloproctologo, chirurgo generale

Karpov Anatoly Valerievich

Pak Alexey Gennadievich

Sazonov Viktor Vasilyevich

La fistola pararettale è un canale patologico profondo (fistola) che collega il fuoco infiammatorio (tumore o ascesso) con il lume rettale e l'ambiente esterno.

In quasi 9 casi su 10, una fistola rettale si forma dopo paraprocitite acuta.

Fistola e paraprocitite sono fasi essenzialmente diverse della stessa malattia. Nella maggior parte dei casi, a seguito di una autopsia (spontanea o con l'aiuto di un chirurgo o di un coloproctologo), si forma una fistola rettale o una paraproteit cronica nei pazienti. L'inizio e la causa principale della fistola rettale - la presenza di una microperforazione interna nel canale anale a livello delle cripte anali. Le fistole rettali possono anche derivare da tubercolosi rettale, trauma.

La fistola è una malattia pericolosa che può essere evitata se si considerano attentamente i sintomi della paraproctite. Il decorso prolungato del processo infiammatorio nelle fistole adrettali può portare a gravi conseguenze. C'è una significativa deformazione del canale anale e del perineo, i cambiamenti cicatriziali iniziano nello sfintere anale, che porta al fallimento dello sfintere anale. Inoltre, la malattia è caratterizzata da una complicazione che si verifica anche nella ragade anale cronica - stenosi cicatriziale (restringimento) del canale anale. Con una prolungata assenza di trattamento, è possibile una degenerazione cancerosa della fistola.

Tipi di fistola del retto

A seconda del processo di localizzazione, ci sono extrasfinitori, transfodifere, intrasfinterie, fistole rettovaginali del retto.

Fistola intra-spinale (canale fistoloso situato nello strato sottocutaneo ai margini dell'ano) - il tipo più semplice di fistola, il grado iniziale della malattia, rilevato nel 25-30% dei casi. Ha un corso diretto, il processo cicatriziale non è ancora manifestato.

La fistola transfitrale passa in parte attraverso lo sfintere, in parte attraverso la fibra. Crea più del 40% del numero totale di fistole rilevate. Nei passaggi fistolosi ci sono ramificazioni, tasche purulente, processi cicatriziali si sviluppano nei tessuti circostanti.

La fistola extrasistolica si trova in profondità nello strato dermico, si piega intorno allo sfintere esterno del retto e si apre sulla pelle del perineo.

La fistola rettovaginale si forma tra i lumi del retto e della vagina.

Il grado di complessità della fistola del retto

Lieve caratterizzata dalla presenza di un diretto corso fistoloso, dall'assenza di cambiamenti cicatriziali, infiltrati e pus.

Mezzo: la cicatrice si verifica vicino all'apertura fistolosa interna.

Grado moderato: un'apertura stretta si forma nel canale della fistola, il pus e gli infiltrati sono assenti.

Severo, caratterizzato dalla comparsa di molteplici cicatrici e dalla presenza di ulcere e infiltrati.

Cause della fistola rettale

  • Paraproctite acuta;
  • Morbo di Crohn;
  • AIDS, sifilide e malattie oncologiche.

Manifestazioni cliniche della fistola rettale

Di solito, i pazienti lamentano la presenza di un'apertura fistola (ferita) sulla pelle nell'ano. A causa dello scarico di pus, sangue, il paziente deve indossare una guarnizione, eseguire le procedure dell'acqua più volte al giorno. Lo scarico può causare prurito e irritazione sulla pelle.

I sintomi della fistola del retto

I sintomi della fistola rettale possono essere i seguenti:

  • Formazione delle ferite nell'area anale;
  • scarico di sangue, sangue dalla ferita, odore sgradevole;
  • dolore, arrossamento e irritazione della pelle;
  • sigilla con pus lungo la fistola rettale;
  • condizione generale instabile del paziente: sonno irrequieto, irritabilità;
  • disturbi della minzione, feci.

Diagnosi della malattia

Una conversazione con un paziente aiuta un proctologo esperto a comprendere la natura della malattia. Già durante l'esame, il medico può rilevare uno o più fori vicino all'ano, quando viene premuto, il contenuto purulento della fistola del retto viene rilasciato.

Al paziente viene assegnato un sondaggio, che include i seguenti tipi di test:

  • analisi del sangue biochimica;
  • analisi generale del sangue e delle urine;
  • analisi microbiologica dello scarico purulento per identificare l'infezione che l'ha provocata;
  • sondaggio, mediante il quale viene determinata l'estensione e la tortuosità del canale patologico;
  • irrigoscopia (esame radiografico del colon);
  • ecografia;
  • colonscopia (esame endoscopico dell'intestino crasso);
  • fistulografia (esame a raggi X dei passaggi fistolosi con un mezzo di contrasto);
  • rectoromanoscopy (esame strumentale del retto e del colon sigmoideo);
  • tomografia computerizzata;
  • sfinterometria (valutazione oggettiva del funzionamento dello sfintere rettale).

Trattamento della fistola rettale

Non perdere tempo, ai primi sintomi delle malattie proctologiche consulta un coloproctologo! Quindi puoi evitare complicazioni, la più formidabile delle quali è la degenerazione maligna della paraproteit cronica (fistola)!

Il regime di trattamento per la fistola rettale è determinato dal coloproctologo come risultato dell'esame, ma oggi questi sono solo metodi chirurgici. Permettono di rimuovere radicalmente l'intero corso della fistola e di guarire una volta per tutte il paziente dalla fistola del retto. Durante l'operazione di escissione della fistola rettale, di regola, si verifica la rimozione delle malattie associate - emorroidi, ragadi anali, ecc.. Così, trattamento di pazienti con fistola rettale per sbarazzarsi dell'intero elenco di malattie spiacevoli in un colpo solo.

Chirurgia per rimuovere la fistola rettale

Per una migliore preparazione alla manipolazione chirurgica, il medico può prescrivere antibiotici e antidolorifici locali. Durante l'operazione di rimozione di una fistola rettale, vengono eseguite le seguenti manipolazioni: asportazione della fistola rettale, apertura e pulizia delle tasche purulente, suturazione dello sfintere, spostamento della mucosa rettale per eliminare l'apertura interna.

La scelta dei metodi di trattamento chirurgico dipende dal tipo di fistola, dalla loro posizione, dal grado di alterazione cicatriziale, dalla presenza di ulcere e infiltrati.

Raccomandazioni dopo l'intervento chirurgico per rimuovere la fistola rettale

Dopo l'intervento chirurgico per rimuovere una fistola rettale, dopo alcune ore, il paziente può bere il liquido e prendere antidolorifici.

Il sito operato viene chiuso con una benda, un tubo di scarico del gas e una spugna emostatica sono inseriti nell'ano, che vengono rimossi dopo la prima medicazione. Per ridurre il dolore della legatura, le suture sono trattate con unguenti anestetici. Il medico controlla attentamente il processo di guarigione, si assicura che i bordi della ferita non aderiscano.

7 giorni dopo la manipolazione chirurgica delle fistole complesse, il medico applica una benda usando l'anestesia. Il chirurgo esamina la ferita e stringe la legatura. Per una guarigione delle ferite più efficace, è possibile utilizzare a casa vassoi sedentari con un decotto di camomilla o una soluzione debole di permanganato di potassio.

Nei primi 2 giorni al paziente è richiesto di bere molto liquido, è permesso usare una piccola quantità di riso bollito. Una tale dieta è necessaria in modo che nei primi giorni non ci siano feci e la ferita non sia infetta.

Quindi è necessario passare a una frazionale (5-6 volte al giorno), potenza delicata.

Dovrebbe astenersi dal mangiare cibi grassi, fritti, sott'aceto, spezie, soda. Per evitare la stitichezza, è necessario mangiare porridge, latticini, pane di grano, verdure, frutta, provare a bere più liquidi.

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Fistola nell'ano è severamente vietato resistere

Ogni persona ha bisogno di sapere a cosa assomiglia la fistola dell'ano, poiché la deviazione è diffusa e si verifica in giovani e anziani allo stesso modo. Una fistola o fistola vicino all'ano è caratterizzata dall'apparizione di un tipo di canale in cui si formano le ulcere. La fistola vicino all'ano è accompagnata da infiammazione e altri sintomi che interferiscono con la vita normale di una persona. Non cercare di curare il problema a casa, perché le azioni sbagliate possono solo aggravare la patologia. È necessario consultare un medico e curare la fistola nell'ano con farmaci o metodi chirurgici.

eziologia

La fistola del retto appare per vari motivi che provocano il processo infiammatorio-purulento nei tessuti dell'organo. Ci sono i seguenti motivi che influenzano lo sviluppo della fistola nell'ano:

  • costipazione cronica;
  • danno emorroidario;
  • ragadi anali;
  • indebolimento del sistema immunitario;
  • abuso di alcol;
  • eziologia infettiva o virale;
  • interruzione del sistema endocrino;
  • aterosclerosi;
  • avvelenamento del sangue;
  • Morbo di Crohn;
  • malattia tubercolare;
  • tumore maligno nel retto;
  • infezione da clamidia;
  • HIV o AIDS.

Negli uomini, lo sviluppo di fistola anale si verifica durante un processo infiammatorio nella prostata.

Tipi di fistola ano

Sintomi caratteristici

I segni di una fistola anale sono piuttosto caratteristici e difficili da rilevare. Per fistola ano è caratterizzato dalla formazione di uno o più passaggi profondi. Esternamente, la fistola assomiglia ad un ascesso o ad una piccola ferita, dopo aver premuto su quale fluido sanguinante o purulento viene rilasciato. Per fistola ano tali sintomi sono caratteristici:

  • prurito e dolore nell'ano;
  • gonfiore nella zona interessata;
  • defecazione dolorosa;
  • ascessi anali ricorrenti;
  • sanguinamento o inseminazione dal canale posteriore;
  • irritazione intorno alla parte posteriore del buco;
  • disagio quando si è seduti.

Il paziente può sentire intorno alla parte posteriore del canale un sigillo che assomiglia ad un urto. All'interno della formazione contiene liquido, pus o feci. In una fase grave della fistola nella zona dell'ano, una persona ha sintomi di intossicazione:

  • stato febbrile;
  • affaticamento e stanchezza costante;
  • mal di testa;
  • vomito e nausea;
  • aumento della temperatura corporea.
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diagnostica

È abbastanza difficile determinare la fistola anale in un bambino e in un adulto da sola, poiché le manifestazioni della patologia assomigliano ad altre malattie dell'ano. È necessario cercare l'aiuto di un medico generico o un proctologo che esaminerà l'area interessata e prescriverà procedure diagnostiche speciali:

  • diagnostica ad ultrasuoni con fluido di contrasto;
  • fistulografia;
  • l'uso della sonda a campana;
  • introduzione di un mezzo di contrasto nella cavità rettale e esame dell'organo;
  • fo ø.

Se il paziente ha una fistola grave nel canale posteriore, accompagnata da un processo purulento-infiammatorio, viene somministrato un referente per l'esame da parte di un proctologo.

Come trattare?

Trattamento farmacologico

Il trattamento senza chirurgia non può dare un effetto a lungo termine, usando farmaci, è solo possibile fermare i sintomi spiacevoli per un po '. Per salvare una persona dal dolore e dall'infiammazione, i medici prescrivono supposte rettali:

Per eliminare il disagio, il medico può prescrivere Relief Ultra nelle candele.

  • "Anestezol";
  • "Hepatrombin G";
  • Rilievo Ultra;
  • "Forte Posterizzato";
  • Supposte Ittiolo.

Il farmaco viene utilizzato esclusivamente come prescritto dal medico curante e nel dosaggio prescritto. Tali farmaci sono anche usati da pazienti che per qualche ragione proibiscono la pronta rimozione di una fistola nell'ano. Se si è unita un'infezione batterica o fungina, vengono prescritti antibiotici per sopprimere l'attività dei microrganismi.

Terapia popolare

Curata fistola, formata vicino all'ano, rimedi popolari impossibili. Utilizzando componenti naturali, è possibile prevenire le complicazioni, eliminare temporaneamente l'infiammazione e il dolore. Si consiglia di fare bagni curativi, lozioni, impacchi dalle erbe curative. La terapia non tradizionale viene utilizzata in combinazione con farmaci e trattamenti chirurgici e solo dopo aver consultato il medico. Ci sono ricette così popolari contro la fistola nel canale posteriore:

  • Erba di San Giovanni. L'infusione viene preparata dal componente per 5 minuti, quindi un impacco viene prodotto da una sospensione e applicato alla zona lesa. La procedura viene eseguita ogni giorno fino all'eliminazione dei sintomi.
  • Kombucha + radice di piantaggine. Nel decotto finito della piantaggine aggiungere la tintura di funghi. Nello strumento risultante immerso garza pulita e applicato all'ano.
  • Camomilla + corteccia di quercia + calendula. Le piante sono utilizzate per i bagni sessili, che fermano il processo infiammatorio e aiutano la ferita a guarire.
  • Aloe + mamma. La linfa delle piante viene aggiunta alla mummia sciolta in acqua calda, mescolata accuratamente e con una garza applicata sulla zona interessata.
  • Olio d'oliva + vodka. Mescolare 2 componenti e lubrificare le aree interessate dell'ano. Dopo aver sbavato, applicare una foglia di cavolo nell'area interessata.
  • Aloe + miele Foglie di aloe tritate versare miele e lasciare per 8 giorni per infondere in un luogo buio. Quando lo strumento è pronto, è obsoleto, inumidire la garza e iniettato nell'ano.
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Trattamento chirurgico

Il trattamento più efficace della fistola nelle donne e negli uomini è la rimozione chirurgica. L'operazione è obbligatoria per il processo infiammatorio purulento. Durante l'intervento chirurgico, il chirurgo rimuove completamente la fistola e i tessuti adiacenti per prevenire le recidive. La rimozione viene eseguita in anestesia generale. In media, il recupero dura per 1-2 settimane, nei casi più gravi, il periodo di riabilitazione è in ritardo. Dopo l'intervento chirurgico, vengono seguite le seguenti regole:

  • Aderisce ad una dieta speciale, che non consente il verificarsi di stitichezza.
  • Gli antidolorifici sono usati per alleviare il dolore.
  • I vassoi di Sessile con erbe curative sono trattenuti per prevenire l'infezione.
  • Manutenzione attenta dell'igiene nell'ano.
  • Visite regolari dal medico, soprattutto quando la condizione peggiora.
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Qual è il pericolo?

Se il trattamento tempestivo o medico non viene effettuato in tempo, sono possibili gravi complicazioni:

L'incontinenza da gas può essere dovuta alla formazione di cicatrici nel sito di formazione.

  • la formazione di cicatrici nell'ano, che portano all'incontinenza di gas e feci;
  • avvelenamento del sangue;
  • grave sensazione dolorosa durante i movimenti intestinali, in cui il sangue è liberalmente liberato;
  • forma disturbata del perineo e del canale anale.

I pazienti con fistola avanzata nell'ano spesso sviluppano un tumore maligno che richiede un trattamento speciale.

Linee guida di prevenzione

È più facile prevenire una fistola osservando misure preventive che curarla. A tal fine, è necessario monitorare regolarmente la pulizia del corpo, in particolare l'area del perineo e dell'ano. Se appaiono crepe nel canale anale, non ritardare il trattamento del problema. Importante è la dieta quotidiana, che dovrebbe essere riempita con cibo sano, prevenendo la stitichezza. È necessario rifiutare o ridurre il consumo di prodotti a base di farina, cibi piccanti e fritti. Si raccomanda inoltre di non abusare di alcol e prodotti del tabacco, che spesso diventano fonti di formazione di fistola nell'ano. Alle prime manifestazioni della fistola anale, dovresti consultare un medico e non auto-medicare.

http://etogemor.ru/bolezni/svishh-zadnego-prohoda.html

Anus fistula (K60.3)

Versione: Directory of Diseases MedElement

Esposizione internazionale sanitaria

15-17 maggio, Almaty, Atakent

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Informazioni generali

Breve descrizione

Nota. Escluso da questa sottorubrica:
- "Fistola ed ano rettale congenito" (Q43.6);

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classificazione

Manca una singola classificazione della fistola anale.


I. La classificazione di Parks o St. Mark's Hospital (1976) più comunemente usata per le fistole anali dal punto di vista dell'ICD-10 è alquanto controversa.


Ci sono 4 gruppi di fistole rettali:

1. Fistola rettale intrafinterterina (interspinacea). Secondo vari dati, essi rappresentano dal 20% al 70%. Di solito hanno un corso diretto, ma possono avere corsi in alto cieco o extra che si aprono nel retto al perineo. Sono anche chiamate sottocute sottocute o fistole marginali.
Le fistole, di regola, sono dirette, il processo cicatriziale non è espresso. La durata della malattia è generalmente piccola.
L'apertura fistolosa esterna è più spesso localizzata vicino all'ano, l'interno può essere in una qualsiasi delle cripte.

2. Fistola del midollo spinale (trans spinale) del retto. Trucco, secondo varie fonti, del 25-45%. Tali fistole possono essere semplici, consistenti solo nel corso principale, o avere passaggi ciechi ascendenti che terminano sopra o sotto il muscolo che solleva l'ano (striature e cavità purulente). Inoltre, il rapporto tra il percorso fistoloso e la polpa esterna può essere diverso. Il percorso può passare attraverso la porzione sottocutanea dello sfintere, attraverso la superficie (più profondamente), attraverso la porzione profonda (anche più profonda).


3. Fistola del retto suprafincter. Secondo varie fonti, costituiscono il 5-15%. Si alzano fino al livello del legamento puborettale, quindi si abbassano, passando attraverso il muscolo che solleva l'ano, e la fossa ileale-rettale, che si apre sulla pelle. Tali fistole sono caratterizzate dalla presenza di un percorso lungo e tortuoso, spesso con venature purulente, cicatrici.
Spesso la successiva esacerbazione del processo infiammatorio porta alla formazione di nuove aperture fistolose, a volte il processo infiammatorio si sposta dallo spazio a scacchi di una parte all'altra - si verifica una fistola a forma di ferro di cavallo. La fistola a ferro di cavallo può essere posteriore e anteriore.

4. Le fistole extrafibre del retto sono 1%. Passano fuori dallo sfintere e sono classificati secondo caratteristiche patogenetiche.


Questi gruppi possono anche essere suddivisi in sottogruppi in base alla direzione, alla presenza di rami o percorsi secondari.

Oltre ai percorsi orizzontali e verticali, la suppurazione può circolare in uno dei 3 spazi:
- vnutrisfinkternom;
- ileo-rettale;
- adrettale (vedi "retto fistola" - K60.4).

La classificazione della fistola di Parkes presenta alcuni inconvenienti, probabilmente a causa della mancanza di studi clinici. Pertanto, nella classificazione delle fistole sviluppate per lo spazio intraintestinale, non vengono prese in considerazione fistole e fistole superficiali associate a ragadi anali (tali pazienti sono solitamente trattati in centri proctologici specializzati).
È possibile che possano sorgere difficoltà nel differenziare una semplice fistola intra-sfintere con una fistola transfinfinica molto bassa che attraversa le fibre più basse della porzione sottocutanea dello sfintere esterno.
È anche discutibile la posizione secondo cui le fistole suprasfinter possono derivare da un meccanismo crittoge- nulare (discutendo sulla possibilità che abbiano una natura iatrogena). La prevalenza estremamente bassa delle fistole suprasfinterne e la complessità della loro differenziazione con fistole transfodifere elevate mettono in dubbio il fatto stesso della loro esistenza. Anche se da un punto di vista clinico, la distinzione tra questi due tipi di fistola non ha molto senso, dal momento che le tattiche di trattamento sono assolutamente le stesse.

II. Classificazione lavorativa alternativa delle fistole anorettali:
- fistola sottocutanea;
- fistola ascellare (treno sfintere, sfintere a treno basso);
- fistola complessa e ricorrente (alta via specifica, super sfintere, fuori spinale, multi-passaggio);
- fistola "secondo livello / piano" (alta supersnasciale, rettale - vedi "fistola rettale" - K60.4).

Eziologia e patogenesi


eziologia
Le cause della formazione di parapriotite acuta e cronica possono essere sia fattori aspecifici che specifici.
La paraproctite di origine crittogena è considerata non specifica quando la sua causa iniziale è l'insorgenza di un processo infiammatorio in una delle cripte del canale anale.
La paraprocitite può essere definita specifica quando è, ad esempio, una manifestazione della malattia di Crohn, tubercolosi, actinomicosi, cancro del colon-retto, linfoma, traumi, interventi chirurgici (paraprotegia iatrogenica), esposizione alle radiazioni, leucemia e altre cause.
Si ritiene che fino al 30-50% dei pazienti con malattia di Crohn possa avere ragadi anali con conseguente sviluppo di ascessi. Fino al 30% dei pazienti con infezione da HIV ha anche paraprittiti acuti (ascessi).
A rigor di termini, l'unico processo che porta alla formazione di fistole anali, sono ascessi che, a loro volta, sono causati da vari fattori eziologici.


Prerequisito anatomico per lo sviluppo della paraprocitite acuta è la presenza di ghiandole anali nel mezzo del canale anale a livello delle cripte, che penetrano parzialmente nello spazio intersfunzionale con i loro dotti. L'ostruzione dei dotti di queste ghiandole, causata da una ragione o da un'altra, porta alla stagnazione del segreto con lo sviluppo successivo di un processo purulento.

È l'infezione delle ghiandole anali che si verifica in una forma acuta che porta allo sviluppo di un ascesso o paraprocitite acuta. Quando si passa alla forma cronica, dopo aver aperto l'ascesso, si forma una fistola rettale nel 7-40% dei casi.


Quando si studia la composizione della microflora dello scarico, la fistola viene seminata, di regola, Escherichia coli (22%), Ente rococcus spp. (16%) e Bacteroides fragilis (2%). Questi microrganismi sono batteri saprofiti ed è improbabile che influenzino il decorso cronico del processo infiammatorio. Allo stesso tempo, il decorso persistente e cronico della paraproctite, seguito dalla formazione della fistola rettale, è molto probabilmente causato dalla presenza di epitelio ghiandolare nell'orifizio della fistola interna e dall'epitelizzazione del corso fistoloso stesso che interferisce con la sua guarigione.


Anatomia patologica

Un passaggio fistoloso asportato viene solitamente rappresentato come una corda densa, circondata da fibra pararettale, con un'area di pelle che porta un'apertura fistolosa esterna.

L'immagine microscopica della fistola è rappresentata dal tessuto connettivo. La superficie interna del percorso fistoloso, di regola, è rivestita con tessuto di granulazione e epitelio ghiandolare.

epidemiologia

Età: per lo più giovane

Sintomo Prevalenza: raro

Rapporto tra i sessi (m / f): 2

Età. L'età media dei pazienti è di 38 anni. In Europa, è considerata l'età più frequente di 20-40 anni.

La prevalenza. La prevalenza della fistola anale, secondo alcuni dati, è di 8,6 casi per 100.000 abitanti. In uno studio pubblicato nel 2007 che ha coinvolto quattro paesi europei, la fistola anale è stata rilevata con una frequenza da 1 a 3 casi ogni 10.000 persone.

Bambini. Fistola acquisita dell'ano - una malattia estremamente rara nei bambini. Più comune nei ragazzi rispetto alle ragazze e nel 96% dei casi si verifica nei bambini di età inferiore a 1 anno. Nella maggior parte dei casi, la malattia è associata a un'infezione perianale.

Fattori e gruppi di rischio

Quadro clinico

Criteri diagnostici clinici

Sintomi, corrente


storia
Quando raccogli la storia fai attenzione ai seguenti fatti:
- la presenza di fattori di rischio;
- durata della malattia;
- caratteristiche dell'inizio e del corso del processo;
- frequenza di esacerbazioni;
- la natura del trattamento precedente;
- la presenza di malattie concomitanti;
- la condizione generale del paziente (perdita di peso, pallore), il suo stato neuro-psicologico;
- la natura e la quantità di scarico dalla fistola (può aiutare nella diagnosi di altre malattie caratterizzate dalla comparsa di fistole, oltre a suggerire la presenza di striature e cavità purulente con abbondante scarico di pus);
- funzione intestinale (stitichezza, diarrea, sanguinamento) e sfintere anale Lo sfintere (syn sphincter) è un muscolo circolare che stringe un organo cavo o chiude un foro
, specialmente se il paziente aveva precedentemente un intervento chirurgico sul canale anale.


Segni di una fistola anale:
- la presenza di una fistola nella regione perineale;
- scarico purulento dall'ano e / o fistola;
- dolore nel perineo e nell'ano derivanti da movimenti intestinali, sforzo fisico, in posizione seduta;
- gonfiore rilevato durante l'esame e la palpazione;
- sanguinamento dall'ano e dalla regione perianale;
- diarrea;
- macerazione Macerazione - ammorbidimento e allentamento dei tessuti a causa di un'esposizione prolungata al fluido
e arrossamento della pelle dell'area perianale.


L'ispezione di un paziente con una fistola del retto è meglio fare dopo aver pulito l'intestino dai contenuti (clistere, lassativo). È più conveniente esaminare il paziente nella sedia ginecologica nella posizione del paziente sulla schiena con le gambe divaricate. All'esame, prestano attenzione alla condizione della pelle del perineo e dei glutei, stimano la distanza dall'apertura fistolosa esterna all'ano, notate la localizzazione dell'apertura della fistola intorno alla circonferenza dell'ano, usando il principio del quadrante a 3, 5, 6, 11 ore, ecc. d.

All'esame esterno, se si tratta di una fistola completa del retto, è possibile vedere l'apertura esterna. In caso di fistola interna incompleta c'è solo un'apertura interna, non vi è alcuna apertura esterna sulla pelle.

Secondo la localizzazione dell'apertura fistolosa esterna, possiamo assumere la posizione dell'apertura interna della fistola. In questo caso, è necessario concentrarsi sulla linea che collega i tubercoli sciatico. Se l'apertura fistolosa esterna nella posizione del paziente sul retro si trova sotto questa linea, molto spesso l'apertura interna si trova nelle cripte posteriori, ma se l'apertura esterna della fistola si trova sopra questa linea, l'apertura interna deve essere cercata nelle cripte lungo il semicerchio anteriore.
Dalla distanza dell'apertura esterna dall'ano, a volte è possibile giudicare la profondità del passaggio fistoloso in relazione allo sfintere esterno. Naturalmente, questo non è il punto di riferimento principale, ma nonostante ciò, il tratto che passa attraverso una piccola porzione dello sfintere esterno dello sfintere (syn Sphincter) è un muscolo circolare che stringe un organo cavo o chiude qualsiasi foro.
, spesso ha un'apertura esterna vicino all'ano.


Per le fistole del retto a causa di paraprocitite acuta, un'apertura esterna è caratteristica. Se i buchi si trovano a destra e a sinistra dell'ano, dovresti pensare a una fistola a ferro di cavallo. La presenza di più aperture esterne è più caratteristica di un processo specifico.


All'esame, valutare la quantità e la natura della dimissione dalla fistola. La paraproitite ordinaria (banale) è caratterizzata da secrezioni giallastre e inodore. Se, premendo sulla zona interessata, il pus viene liberato, allora c'è una cavità o cavità lungo la fistola.


Quando l'esame esterno deve anche prestare attenzione alla presenza di deformità del perineo, cicatrici, se l'ano è chiuso, se non ci sono spazi vuoti, se c'è o meno macerazione Macerazione - ammorbidimento e allentamento dei tessuti a causa di un'esposizione prolungata al fluido
pelle perianale, tracce di graffi.


palpazione

Con una scansione delle dita, viene determinata la localizzazione dell'apertura interna della fistola, che di solito si trova in una delle cripte morgoan. Secondo la localizzazione dell'apertura interna, si distinguono i seguenti tipi di fistole: posteriore, anteriore, laterale. Il più delle volte (65%) le fistole sono posteriori.


L'esame rettale delle dita è utile per completare la palpazione del perineo - per condurre uno studio bimanuale (è possibile identificare altre malattie del retto e del canale anale, prostata).
Le donne sono sottoposte a esame vaginale. È meglio giudicare la presenza di un passaggio fistoloso nella vagina, lo stato del setto retto-vaginale, con esame simultaneo attraverso il retto e la vagina.

Il sondaggio della fistola viene eseguito per ottenere i seguenti dati:
- la direzione del percorso fistoloso e la sua ramificazione nei tessuti;
- la presenza di cavità purulente;
- rapporto tra la corsa e lo sfintere esterno.
È meglio usare una sonda metallica abbottonata. Viene delicatamente iniettato nell'apertura fistolosa esterna ed è ulteriormente avanzato lungo il percorso, controllando con l'aiuto dell'indice della mano libera inserita nell'intestino. Le manipolazioni approssimative sono inappropriate, poiché non solo è molto doloroso, ma anche pericoloso a causa della possibilità di fare una mossa falsa.

Quando la fistola ha un decorso breve e diretto, la sonda penetra liberamente nel lume intestinale. Se il percorso è tortuoso, la sonda spesso non riesce a penetrare nel foro interno. In presenza di una cavità purulenta, la sonda sta funzionando. Quando più aperture fistolose esterne vengono generalmente rilevate tutte le mosse.

Se c'è una fistola transfinifter intra-sfinteriale o superficiale, la sonda va verso il canale anale. Se il passaggio fistoloso è alto, la sonda sale, parallela al retto. Lo spessore del ponte di tessuto tra il dito inserito nell'intestino e la sonda può essere utilizzato per giudicare la relazione del passaggio fistoloso allo sfintere esterno dell'ano.

In casi semplici, la regola Goodsall può essere applicata per valutare l'anatomia della fistola anale. Secondo la regola, le fistole, la cui apertura esterna si trova di fronte alla linea trasversale attraverso il centro dell'ano, hanno una direzione diretta in direzione radiale rispetto alla linea dentata; le fistole che si aprono dietro questa linea hanno un percorso tortuoso sulla metà posteriore dell'anello anale. Un'eccezione a questa regola è la fistola, la cui apertura esterna si trova ad una distanza di oltre 3 cm dall'apertura esterna del canale anale. Tali fistole comunicano quasi sempre con la cripta della metà posteriore dell'anello anale, gli ascessi a ferro di cavallo precedono la loro formazione.

diagnostica

La diagnosi è confermata dai metodi di visualizzazione.

1. Gli esami radiologici non vengono eseguiti per la valutazione di routine delle fistole, tuttavia possono essere utili per l'apertura iniziale di una fistola o per casi difficili da diagnosticare. Nel caso di fistole ricorrenti o multiple fistole, tali studi possono essere utilizzati per identificare sezioni secondarie o mancanti della fistola primaria.

2. La fistulografia comporta l'introduzione di un mezzo di contrasto attraverso l'apertura interna della fistola e l'acquisizione di immagini nelle proiezioni antero-posteriori, laterali e oblique. Il grado di accuratezza del metodo varia nel range del 16-48%. Ad eccezione dei casi di recidiva della malattia, la fistolografia può essere solo leggermente più utile di un esame approfondito del canale anale in anestesia generale.

Diagnosi di laboratorio

Non ci sono test di laboratorio specifici per la diagnosi.

1. Raramente, nell'analisi delle feci, è possibile rilevare una piccola quantità di neutrofili.
2. Gli esami del sangue devono essere eseguiti per i pazienti con segni clinici di sepsi / intossicazione o esaurimento.
3. La coltura deve essere isolata dalla ferita nei bambini e negli adulti con segni di sepsi.
4. I test per l'HIV, la sifilide e la tubercolosi dovrebbero essere eseguiti in presenza di specifici segni di danno.
5. Ulteriori test di laboratorio per la malattia di Crohn dovrebbero essere condotti in soggetti con un quadro clinico e / o endoscopico sospetto.
6. Biopsia del tessuto cicatriziale o granulazioni patologiche nelle aperture fistolose.

Diagnosi differenziale


La diagnosi differenziale deve essere prima effettuata con paraprofiti croniche specifiche (la paraproctite di origine crittogena è considerata non specifica). Paraprocitite, che è una manifestazione di:
- teratoma presacrale drenante sulla pelle del perineo;
- Morbo di Crohn;
- la tubercolosi;
- actinomicosi;
- cancro;
- linfoma;
- traumi;
- effetti dei clisteri;
- effetti di interventi chirurgici (iatrogeni);
- esposizione alle radiazioni;
- leucemia.

1. Fibra adrectal delle cisti. Fare riferimento a teratomi. Spesso suppurato e svuotato, formando una fistola nella zona perianale, che deve essere distinta dalla paraprocitite.
In presenza di formazione cistica, la palpazione della pelle del perineo e un esame digitale del retto permettono, nella stragrande maggioranza dei casi, di rilevare una formazione arrotondata di consistenza densamente elastica con chiari confini. Molto spesso, le cisti vengono drenate attraverso una fistola sulla pelle e non vi è alcuna connessione tra l'apertura esterna della fistola e il lume rettale. La sonda e la vernice non rivelano la connessione.
A volte una ciste può aprirsi simultaneamente sulla pelle e nel lume del retto - si verifica una fistola completa. In tali casi, l'apertura interna nell'intestino è alta, sopra il livello delle cripte, mentre con la solita fistola è solitamente localizzata in una delle cripte. Lo scarico da una fistola criptogenetica del retto senza esacerbazione è scarsa, figa; le secrezioni dalla cavità cistica possono essere abbondanti, sono di natura mucosa, con piccole inclusioni, a volte - a chiazze o gelatinose.
In presenza di una cisti con rettoscopia, si nota un restringimento del lume e il rigonfiamento di una delle pareti intestinali.
Quando la cavità cistica è riempita, il suo contorno è solitamente chiaro e liscio, in contrasto con la paraproctite abituale, quando il riempimento di striature e cavità, il contorno è irregolare, il percorso stesso è contorto e stretto.
Sul roentgenogram in presenza di teratoma, viene rivelata un'estensione dello spazio retrorettale.
Un grande aiuto per la diagnosi è fornito dagli spazi delle fibre pararettali.

2. Osteomielite delle ossa pelviche. La malattia può portare alla formazione di fistole del perineo, sacrococcigeo e glutea. In paraproctite cronica, l'apertura fistolare esterna è più spesso una, con osteomielite ci possono essere diversi. I buchi sono generalmente situati lontano dall'ano e non sono collegati con il lume intestinale.
La radiografia delle ossa del bacino e della colonna vertebrale consente di effettuare la diagnosi corretta.

3. Le fistole con actinomicosi sono generalmente multiple, la pelle intorno ai fori esterni con una sfumatura bluastra, i passaggi fistolosi possono essere lunghi e ben palpabili sotto la pelle del perineo e dei glutei, la connessione con il lume intestinale non viene rilevata. Scarico dalla fistola scarsa, a volte - minuscolo.

4. Nella tubercolosi polmonare e intestinale si possono formare fistole rettali banali. Il sospetto di un processo specifico è causato da casi in cui il pus liquido viene abbondantemente rilasciato dalle fistole. L'esame istologico ha rivelato numerosi granulomi confluenti con necrosi caseosa.

5. Le fistole nella malattia di Crohn si presentano come una complicazione della malattia di base. Caratteristica della malattia di Crohn è la presenza di ulcere e crepe nell'intestino. Nelle fistole normali, i cambiamenti infiammatori nella membrana mucosa del retto sono assenti o minimi.

6. È necessario differenziare la fistola anale dalla fistola causata dall'infiammazione del dotto coccigeo epiteliale che si apre vicino all'ano. La differenziazione aiuta il rilevamento dei fori primari del tratto coccigeo e la mancanza di connessione di queste fistole con il lume del retto.

complicazioni

3. Deformazione del canale anale e del perineo, cambiamenti cicatriziali dei muscoli che comprimono l'ano, con conseguente sviluppo di fallimento dello sfintere anale.

4. Pectenosi - alterazioni cicatriziali nella parete del canale anale, con conseguente riduzione dell'elasticità e della stenosi cicatriziale Strictture - un restringimento acuto del lume di un organo tubulare dovuto a cambiamenti patologici nelle sue pareti.
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trattamento

La terapia farmacologica per le fistole anali non viene eseguita. La profilassi antibiotica a lungo termine può essere appropriata in caso di fistola recidivanti nella malattia di Crohn, paraprocitite da radiazioni con neutropenia, in pazienti con valvole cardiache artificiali e endocardite batterica, in pazienti con infezione da HIV, in pazienti con neutrofilia superiore a 10x10 9 / l (per adulti), in pazienti con infiammazione clinicamente significativa della fibra.

Trattamento chirurgico
Le indicazioni per un particolare metodo sono determinate in modo strettamente individuale, inclusa la presa in considerazione delle abilità pratiche del chirurgo. I dati sull'efficacia dei metodi, la frequenza delle recidive e le complicazioni nelle diverse fonti variano in modo significativo.


2. Trattamento della legatura. È usato come autotrattamento o in combinazione con fistulotomia.
Indicazioni per il metodo di legatura:
- fistole complesse (sopra- e extrafungine);
- fistola multipla;
- ricorrenza di fistole dopo fistulotomia;
- fistola frontale nelle donne;
- tono dello sfintere basso prima dell'intervento;
- Morbo di Crohn o immunosoppressione.

Una legatura (filo di seta), un sottile tubo di plastica o una striscia di gomma viene fatta passare attraverso il canale della fistola, perseguendo 2 obiettivi:
- drenaggio e accelerazione della fibrosi;
- dentizione in tutta la fistola.
La legatura aiuta a determinare quanto lo sfintere si trova distalmente rispetto alla fistola.


2.1 Metodo di legatura in un unico passaggio (eruzione). Una legatura viene eseguita intorno alla parte profonda dello sfintere esterno dopo la dissezione della pelle, del tessuto sottocutaneo, dello sfintere anale interno e della parte sottocutanea dello sfintere esterno. Quindi la legatura viene serrata e fissata con un nodo di filo separato. Nel tempo, la fibrosi si forma sulla legatura, taglia attraverso il muscolo e esteriorizza la fistola. La legatura viene riapplicata su base ambulatoriale e dopo 6-8 settimane si allontana completamente. In alcuni casi, la legatura di taglio può essere utilizzata senza fistulotomia.


2.2 Metodo di legatura a due stadi (drenaggio / fibrosi). Consiste nel tenere una legatura intorno alla parte profonda dello sfintere esterno dopo la dissezione della pelle, del tessuto sottocutaneo, dello sfintere anale interno e della parte sottocutanea dello sfintere esterno. Tuttavia, a differenza del primo metodo, la legatura viene prima non stirata per drenare lo spazio dello sfintere e per accelerare la fibrosi della parte profonda dello sfintere.
Dopo 2-3 mesi, quando la ferita è completamente guarita, viene attraversata la parte profonda dello sfintere circondata da una legatura. In due studi, la legatura dopo questo periodo è stata rimossa senza attraversare la parte immagazzinata del muscolo. La frequenza di eradicazione della fistola ha raggiunto il 60-78%.


3. Spostando il lembo della mucosa. Metodo di riserva del trattamento della fistola cronica alta, in alcuni casi è anche usato in pazienti che sono mostrati metodo di legatura. Cattivi risultati si ottengono in persone con malattia di Crohn o infiammazione acuta.
La fistulectomia completa viene eseguita con tutti i rami e l'escissione dell'apertura interna della fistola. Il lembo mucoso-muscolare viene sezionato prossimalmente al foro, il foro nello sfintere anale interno viene suturato con materiale assorbibile e coperto con questo lembo, riducendo quest'ultimo in modo che le linee di sutura non coincidano. L'efficacia del metodo va dal 55% al ​​98%.


Nel periodo postoperatorio, vengono prescritti bagni seduti, agenti che aumentano il volume di masse fecali (agenti che ammorbidiscono le feci) e anestetici. La lenta guarigione (più di 12 settimane) suggerisce una malattia di fondo, come il morbo di Crohn.
Le complicazioni includono:
- ritenzione urinaria;
- costipazione;
- trombosi acuta di emorroidi;
- incontinenza fecale;
- stenosi dell'ano.


4. L'uso della colla di fibrina iniettata nell'apertura interna della fistola. Usato per singola fistola semplice. L'efficienza è, secondo varie stime, del 10-67% con il consolidamento nella regione del 47%. A causa della facilità di implementazione, l'assenza di effetti collaterali e complicanze raccomandate da un numero di specialisti come metodo di partenza.

5. Trattamento laser del passaggio fistoloso con fibra ottica. Promettente metodo minimamente invasivo. L'efficienza in uno degli studi nel trattamento delle fistole primarie a senso unico era dell'81% senza ricadute e complicanze.

6. LIFT (legatura del tratto della fistola intersphincterica) - legatura della fistola nello strato intersfincter. È considerato il metodo più efficace, semplice, sicuro (secondo gli autori). L'efficacia del metodo, secondo gli autori e gli appassionati del metodo, raggiunge il 94%.

8. Terapia con cellule staminali

Ricorrenze e complicazioni:
- dopo la fistulotomia standard, il tasso di recidiva raggiunge lo 0-18%, l'incontinenza fecale - 3-7%;
- dopo il metodo della legatura, il tasso di recidiva raggiunge lo 0-17%, l'incontinenza fecale - 0-17%;
- dopo aver spostato il lembo della mucosa, il tasso di recidiva raggiunge 1-10%, incontinenza fecale 1-8%.

http://diseases.medelement.com/disease/%D1%81%D0%B2%D0% B8% D1% 89-% D0% B7% D0% B0% D0% B4% D0% BD% D0% B5% D0% B3% D0% BE-% D0% BF% D1% 80% D0% BE% D1% 85% D0% BE% D0% B4% D0% B0-k60-3 / 4738

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